肋间隙

简介

肋间肌位于相邻二肋之间

肋间外肌：位于肋间隙浅层，从肋结节至肋骨前端接肋间外膜。后者向内侧至胸骨侧缘。肌纤维斜向前下。

肋间内肌：位于肋间外肌深面，肌纤维斜向前上。自胸骨侧缘向 后至肋角处接肋间内膜，后者向内侧与脊柱相连。肋骨切除术时，应沿肋缘顺肋间内、外肌纤维方向剥离骨膜，即沿肋下缘从前向后，沿肋上缘从后向前剥离。

肋间隙

肋间最内肌：位于肋间内肌深面，肌纤维方向与肋间内肌相同，二肌间有肋间血管神经通过。该肌薄弱不完整，仅存在于肋间隙中1/3部，而前、后部无此肌，故肋间血管神经亘接与其内面的胸内筋膜相贴，当胸膜感染时，可刺激神经引起肋间 神经痛。

血管和神经肋间隙内有肋间后血管和肋间神经

第1、2肋间隙的动脉来自锁骨下动脉的分支肋颈干，第3～11肋间隙者来自肋间后动脉。助间后动脉起自胸主动脉，有同名静脉和肋间神经伴行。三者并行于肋间隙内，在肋角内侧血管神经无一定的排列顺序。在肋角附近，肋间血管神经均发一较小的下支沿了位肋骨上缘向前，本干又称上支，循肋沟前行。在肋角前 方三者排列顺序自上面下为静脉、动脉、神经。肋间后动脉的上、下支于肋间隙前部与胸廓内动脉的肋间前支吻合，下三对肋间后动脉不分上、下支。肋间后静脉前端与胸廓内静脉交通，后端注入奇静脉、半奇静脉或副半奇静脉。

肋间神经：共11对，在相应肋向隙内沿肋沟前行，至腋前线附近发出外侧皮支。第2肋间神经外侧皮支较粗大，称肋间臂神经，横经腋窝，分布于腋窝和臂内 侧皮肤，乳腺癌根治术应注意保护。肋间神经本平继续前行，上6对至胸骨侧缘、下5对和肋下神经经肋弓前面至白线附近浅出，易名为前皮支。手术时应注意保护跨越肋弓的肋间 神经，以免损伤导致腹前外侧肌瘫痪和皮肤感觉障碍。根据肋间血管神经行经肋间隙的部位，胸膜腔穿刺宜在肋角外侧进针，稍靠但不宜紧靠肋骨上缘；在肋间隙前部进针，应在肋间隙中部穿入。

解剖学基础

大量临床实践证明选锁骨中线外侧第2、3肋间作为高位胸腔引流点，不但疗效肯定，而且安全可靠。对胸腔包裹性积液治疗，原则上以X线或其他影像学定位为依据，文献很少涉及到高于第2肋间以上的包裹性病变的治疗，尤其是经第1肋间的治疗。现根据尸体解剖资料阐述在该部位穿刺引流胸腔的有关问题，并总结我们1990年10月至2001年10月第1肋间行胸腔穿刺和引流的10例成功实验，探讨其临床意义。

应用解剖

在26具尸体上(男16、女10)解剖上胸部及颈根部，观察邻近胸顶部诸条血管的走行方向及其与第1、2肋问的关系。选距锁骨中线上第1、2肋间较近的锁骨下动脉、静脉、无名静脉、胸廓内血管为主要研究对象。胸顶部诸条血管至锁骨中线第3肋骨上缘(即第2肋间引流点)的最近距离均大于40mm，故从略。只记录被观察血管至第2肋上缘上锁骨中线交点(即第1肋间引流点)的最近距离。

锁骨下动脉

左侧直接起于主动脉弓，右侧起于无名动脉。两侧均沿肺尖内侧上行，出胸廓上口至颈根部，斜越胸顶的前面，经第1肋上面穿过斜角肌间隙至第1肋外缘移行为腋动脉左、右侧距引流点的最近距离分别为(32.2±1.6)mm，(31.6±1.8)mm。

锁骨下静脉

自第1肋外缘续腋静脉，向内行至胸锁关节的后方，与同侧颈内静脉合成无名静脉。左右侧距引流点的最近距离分别为(290±1.9)mm，(28.6±1.5)mm。

无名静脉

由同侧颈内静脉锁骨下静脉汇合而成左右侧距引流点的最近距离分别为(34.0±1.6)mitt，(33.8±1.5)mm。

胸廓内动脉

自锁骨下动脉发出，下行过锁骨内侧端后方进入胸腔．沿胸骨外缘下行。

临床应用

10例经第1肋间穿刺、引流者，年龄23-73岁，平均为52岁。术前均行胸部X线检查证实病变或脓、气胸包裹在第2肋间以上者8例，第2、3肋间有肺组织牯连者2例。

手术操作时病人取平卧位，患侧上肢外展、上抬、后伸，将患侧手置于枕后，取锁骨中线上第1肋骨紧靠第2肋骨上缘处穿刺证实病变无误后，逐层切开或选24号橡胶新肛管直接置管9例；或选直径5mm的塑料管经套管针置管l倒其他操作同常规位胸腔闭式引流术。

全组10例均达到临床治愈。引流时间最短者3d，最长者32d。4例上肺叶切除术后胸顶胸腔感染者，有3例引流后余肺膨胀，将残腔完全消灭，引流时间分别为10、18、32d，遗有小的无菌性残腔和胸顶部局限性胸膜肥厚。3例肺气肿、肺大泡破裂合并胸顶部残腔感染者，引流后感染完全控制，但因肺组织弹性差、局部粘连等因素，均遗留有包裹于胸顶部的无菌性残腔，引流时间分别为10、12、20d。2例有第2、3前肋间胸膜粘连的气胸，及1例原发性包裹于胸顶的脓胸，引流后肺组织均完全膨胀，残腔消失，引流时间分别为3、7、10d。

讨论

经第2肋间隙胸腔穿刺引流安全可靠

临床上强调锁骨中线外侧第2肋间作为高位胸腔引流点，主要是从安全性考虑。本研究的解剖学资料也证实，胸顶部诸血管距离均在40mm以上，所以一般来讲，在此部位作引流胸腔的操作不会损伤大血管。况且，在该点作胸腔引流后，随着肺组织的膨胀，相应部位的积气(如胸顶部)和(或)积液(如肋膈窦)均容易被引出，从而达到治疗的目的。所以，仍然是值得强调的引流位置。

经第1肋间胸腔穿刺引流的适应症

第2、3肋间有胸膜粘连时，仍机械地强调常规引流部位，则会造成该部位肺组织的损伤，破坏已建立的胸膜粘连，导致更大的、新的创伤，甚至加重原发病变。但若选更低部位的引流．尤其对气胸的引流，则很难达到预期的治疗效果。在此情况下，应考虑经第1肋间穿刺、引流胸腔以便达到更好的效果。对包裹于第2肋间水平以上的脓胸，或残腔(包括术后残腔)，尤其是感染性残腔，有明确的引流指征时，应将经第1肋间的穿刺、引流术视治疗手段。

经第1肋间引流的安全性及手术要点

本研究解剖资料已证实，第1肋问引流点距出入胸廓上口诸血管的距离较第2肋间的相应距离为近，因此不能作为常规位点。但同时也表明第1肋问锁骨中线处与诸血管间仍有一定的安全距离；加之，腋血管又随上肢的位置移动而移动。所以，在绝对适应症时，仍应视第1肋间为安全可靠的引流位点。为防止手术中可能发生的误伤，应强调术时患侧上肢上抬、外展、后伸，将手置枕后的位置，以保证腋血管与前胸壁分开，而免受损伤。同时，还应选外径较细的器械与引流管(本组用弹性较好的24号橡胶肛管)，以免胸壁切口过大超出完全界限。此外，手术时器械要紧靠第2肋骨上缘，且以与之垂直的方向进入胸腔，以免皮肤切口与肋间切口不在同一位置误伤血管。总之，只要熟知第1肋间、相郐胸顶部诸血管的正常解剖、熟练掌握手术操作要点，第1肋问仍不失为穿刺、引流胸腔的高位位点之一，尤其是对包裹在高于第2肋间的胸顶部需引流病变的治疗及第2、3肋回有粘连的气胸治疗，有一定的临床应用价值。